비급여 실비보험 — 도수치료 환급이 31,658원에서 2,083원으로 줄어드는 이유

「비급여 실비」를 검색하셨다면 십중팔구 도수치료 때문일 겁니다.
그런데 도수치료는 2026년 7월 1일부터 비급여가 아닙니다. 급여로 넘어갔습니다.
그래서 실손도 비급여 특약이 아니라 주계약에서 나오는데, 4세대와 5세대의 금액이 다릅니다.

「비급여 실비」를 찾아 들어오시는 분은 대개 도수치료 때문입니다. 받고는 있는데 얼마나 돌려받는지 몰라서요.

그런데 전제가 두 번 바뀌었습니다.

도수치료는 이제 비급여가 아닙니다

보건복지부가 도수치료를 「관리급여」로 전환했습니다. 급여 항목이 됐다는 뜻입니다. 2026년 6월 4일 건강보험정책심의위원회에서 수가와 급여기준을 의결했고, 복지부 Q&A가 적용일을 7월 1일로 적습니다.

	값
수가	회당 43,850원 (요양기관 종별 동일, 종별가산 없음)
건강보험 본인부담률	95%
횟수	주 2회 이내 · 연간 15회 (수술·골절로 인한 관절 구축·강직 소견 시 총 24회)
2026년 기준 기간	7월 1일 ~ 12월 31일

비급여 시절엔 병원마다 값이 달랐습니다. 이제 요양기관 종별로 같은 단일가입니다.

⚠️ 다만 이 단일가가 자동으로 붙는 게 아닙니다. 복지부가 급여 기준에 붙인 조건이 있습니다.

• 의사 또는 물리치료사가 30분 이상 실시한 경우에만 산정
• 기본물리치료·단순재활치료를 우선 시행한 뒤
• 단순운동치료·복합등속성운동치료·재활기능치료와 동시에 하면 주된 항목만 산정(마사지치료는 별도 산정 불가)
• 효과평가 등 진료내역 기록을 남겨야 함

→ 30분을 못 채우면 급여로 산정되지 않아 아래 계산이 성립하지 않습니다. (선행 물리치료는 원문이 「의사의 판단에 따라 우선 시행 가능」이라고 적습니다.)

⚠️ 그리고 질환 치료가 아닌 단순 피로·권태 목적의 도수치료는 여전히 비급여입니다.

⛔ 그래서 실손은 「특약」이 아니라 「주계약」에서 나옵니다

여기가 이 글에서 가장 많이 틀리는 자리입니다.

2026년 5월 6일에 5세대 실손보험이 나왔고, 비급여를 중증과 비중증으로 갈라 비중증 쪽에서 일부를 뺐습니다. 금융위원회 보도자료 원문입니다.

비중증 비급여 항목 중 과잉 우려가 큰 일부 치료항목

원문은 여기에 각주를 달아 그 「일부 치료항목」을 적어뒀습니다 — 미등재 신의료기술(첨단재생의료 등 포함), 근골격계 물리치료, 체외충격파 치료, 비급여 주사제 등입니다.

그런데 도수치료는 7월 1일부로 급여가 됐습니다. 비급여 특약은 이름 그대로 비급여 의료비를 보상하는 특약이라, 급여로 넘어간 도수치료에는 적용되지 않습니다. 금융위원회가 Q&A에서 직접 답합니다.

비중증 비급여로서, 실손 보장에서 제한(면책)되는 항목이 추후 보건당국의 판단에 따라 관리급여로 신규 편입되는 경우 급여로서 실손보험에서 정해진 보장을 받을 수 있습니다

→ 도수치료 실손은 특약 가입 여부와 관계없이 주계약(급여)에서 나옵니다. 중증 특약을 더 넣어도 도수치료 환급액은 1원도 늘지 않습니다.

그럼 비중증 특약의 보장제외는 언제 걸리느냐 — 여전히 비급여로 청구되는 것들입니다.

• 체외충격파처럼 아직 비급여인 항목
• 그 밖에 급여 기준을 벗어나 비급여로 청구되는 도수치료

이때 5세대 비중증 특약에서는 0원이고, 4세대라면 3대비급여로 연 350만원·통원 50회 한도 안에서 Max[30%, 3만원] 공제 후 나옵니다.

⛔ 다만 「단순 피로·권태」 목적은 세대와 무관하게 실손이 안 나옵니다. 표준약관이 요양급여규칙 별표2를 그대로 받아 「업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우」의 단순한 피로·권태 치료를 공통 면책으로 두고 있습니다. 4세대든 5세대든 같습니다.

⚠️ 그리고 제외 목록은 고정이 아닙니다. 한국보건의료연구원의 의료기술 재평가에서 D등급(권고하지 않음)을 받은 치료는 특약1·특약2 둘 다에서 제외됩니다(공개 후 2개월 경과 시점부터).

⭐ 얼마나 차이 나는지 계산했습니다

금융위원회 보도자료의 급여 통원 산식으로 도수치료 1회를 계산했습니다.

⛔ 전제를 먼저 밝힙니다. 5세대 급여 통원 자기부담은 Max[건보 본인부담률, 20%, 1·2만원]인데, 원문 각주가 그 본인부담률을 「전체 의료행위 합산 비용(가중평균) 기준」이라고 못박습니다. 아래 표는 그날 도수치료만 산정된 통원을 가정한 값입니다. 진찰료 등이 함께 청구되면 가중평균이 95%보다 낮아져 차액은 아래보다 줄어듭니다. 즉 이 표는 차이의 상한입니다.

의원·병원 통원, 도수치료 1회(43,850원)

	창구에서 낸 돈	실손 자기부담금	실손 환급액	최종 내 주머니
4세대	41,658원	10,000원	31,658원	10,000원
5세대	41,658원	39,575원	2,083원	39,575원

1회에 29,575원 차이입니다. 연간 15회를 다 쓰면 443,625원, 24회면 709,800원입니다.

산식이 이렇습니다. 4세대 급여 통원 자기부담금은 Max[20%, 1만원]이라 1만 원에서 멈춥니다. 5세대는 Max[건보 본인부담률, 20%, 1만원]으로 바뀌어, 도수치료의 건보 본인부담률 95%가 그대로 자기부담이 됩니다.

⛔ 모수를 밝힙니다 — 세대 다섯 중 둘(4·5세대)만 계산했습니다. 3세대는 금융위원회 자료에 급여 자기부담 10% 또는 20%(선택형), 통원 공제 외래 최소 1~2만원으로 나와 있어 값은 있지만, 세부 적용 방식을 표준약관으로 확인하지 못해 표에 넣지 않았습니다. 1·2세대는 자료에 없습니다. 위 표는 4세대 기준이지 「기존 실손 전부」가 아닙니다.

⚠️ 위 표는 통원 전용입니다. 입원 중 도수치료는 실손 자기부담률이 20%인데, 이 값은 4세대와 5세대가 같습니다(금융위원회 참고1 표, 급여 입원 양쪽 다 20%). 입원이면 세대 차이가 없습니다.

⚠️ 상급종합·종합병원 통원이면 4세대 자기부담금이 2만 원이라 환급이 21,658원으로 줄고, 5세대는 그대로 2,083원입니다.

⛔ 한도를 넘기면 「치료 목적으로는」 못 받습니다

복지부 Q&A 원문입니다.

질환 치료 목적으로 연간 실시 횟수를 초과한 경우 질환치료 목적으로는 가입자 및 환자로부터 그 비용을 지급받아서는 아니됩니다

같은 문답이 「인정기준 초과시 비급여로 받을 수 있나요? → 아니요」로 먼저 못박습니다. 금지 대상은 환자가 아니라 요양기관입니다 — 병원이 그 비용을 받을 수 없습니다.

질환 치료가 아닌 단순 피로 등의 목적이라면 처음부터 비급여 대상이라 받을 수는 있습니다(요양급여 규칙 별표2). 그런데 실손은 그 경우를 세대와 무관하게 면책합니다 — 같은 별표2를 표준약관이 그대로 받아 「업무 또는 일상생활에 지장이 없는」 단순 피로·권태 치료를 안 준다고 적어놨습니다. 15회를 넘긴 사람의 우회로가 아닙니다.

→ 도수치료를 정기적으로 받으시는 분은 연말에 횟수가 남았는지를 먼저 보셔야 합니다. 2026년은 7월 1일부터 세니, 12월 31일까지 15회입니다.

⚠️ 그런데 그 횟수를 어디서 조회하는지는 복지부 자료에 없습니다. 보험사가 아니라 건강보험 급여 산정 횟수라 보험사는 모릅니다. 여러 병원을 다니셨다면 합산 횟수를 확인할 창구가 원문에 나와 있지 않습니다.

⛔ 2026년 11월, 「선택형 할인 특약」이 열립니다

대상이 정해져 있습니다 — 재가입 조항이 없는 2013년 3월 이전 초기 실손 가입자(약 1,700만명)입니다. 3·4세대는 해당하지 않습니다.

보험료를 깎아주는 대신 특정 항목을 면책하는 옵션이고, 고를 수 있는 것은 셋입니다 — ➊근골격계 물리치료·체외충격파·비급여 주사제 ➋비급여 MRI·MRA ➌자기부담률 20%. 일부만 골라도 되고 전부 고르면 30~40% 할인입니다. 이 중 ➊에 대해 금융위원회 Q&A가 이렇게 적습니다.

도수치료가 관리급여로 지정시 건강보험만 적용되어 95% 본인부담률이 적용

원문은 이 옵션을 고르면 근골격계 물리치료가 급여·비급여 지정 여부와 관계없이 실손에서 보장되지 않는다고 적습니다. 도수치료가 급여가 된 지금도 이 옵션이면 실손은 0원이고, 창구에서 95%를 그대로 냅니다.

• ’26.11월부터 시행되고, 선택형 할인은 기한 없이 갑니다(6개월 시한이 붙은 것은 계약전환 할인 쪽입니다)
• 다만 선택형 할인 특약 가입은 1회만 가능합니다
• 잘못 골랐으면 6개월 이내 청약 철회가 됩니다(3개월 이내는 조건 없이, 이후는 보험사고가 없는 경우). 단, 철회하면 재가입이 제한됩니다

→ 정리하면 서두를 이유는 없고, 6개월 안에는 무를 수 있고, 그 뒤로는 못 바꿉니다. 도수치료를 정기적으로 받으시면 ➊번 옵션은 계산이 안 맞습니다.

⛔ 갈아타면 6개월 지나 되돌릴 수 없습니다

5세대로 전환한 뒤 마음이 바뀌면 이렇습니다.

• 전환 청약 후 6개월 이내에만 철회·복귀 가능
• 3개월 이내면 보험금 지급사유가 생겼어도 복귀 가능
• 3개월 이후는 무사고인 경우만 가능
• 복귀하면 보험료 차액을 정산하고, 전환 이후 발생한 사고는 전환 전 계약에서 보장
• 철회 후 다시 전환 신청하면 무심사가 아니라 심사입니다

갈아탄 뒤 병이 생기면 못 돌아갑니다.

신청 안 해도 바뀌는 계약이 있습니다

「내가 가만있으면 그대로」가 아닙니다.

• 재가입(약관변경) 조항이 있는 후기 2세대·3세대·4세대 약 2천만 건은 원문 표기로 「’26.7월~’36.6월까지 10년간 순차적으로 전환될 예정」입니다
• 반대로 2013년 3월 이전 계약(1세대와 초기 2세대, 원문 표기로 ’24년말 기준 전체의 약 47.5%)은 재가입 조항이 없어 계약 만기까지 개정 약관이 적용되지 않습니다

→ 먼저 확인할 것은 갈아탈지가 아니라 「내 계약에 재가입 조항이 있나」입니다.

⚠️ 증권 어디를 보면 되는지는 금융위원회 자료에 안내가 없었습니다. 가입한 보험사에 물어보셔야 합니다.

⛔ 그런데 「무조건 손해」는 아닙니다

금융위원회가 같은 자료에서 반대쪽도 적었습니다.

실손보험 가입자의 65%는 보험금 수령 없이 보험료만 납부하고 있으며, 보험금 수령 상위 10%에게 전체 보험금의 약 74% 지급

그리고 중증은 오히려 늘었습니다.

• 상급종합·종합병원 입원에 한해 연간 자기부담 상한 500만원 신설 (4세대에는 없던 것입니다)
• 보험료는 4세대 대비 약 30% 인하, 1·2세대 대비 50% 이상 인하

금융위원회 Q&A가 스스로 이렇게 적습니다.

소비자 관점에서 세대별 상품간 우열을 가리기는 곤란

⚠️ 다투게 되면 갈 곳은 보험사가 아닙니다. 금융감독원이 「치료목적 여부」 판단을 위한 분쟁조정기준을 마련합니다. 이 기준은 5세대만이 아니라 기존 1~4세대에도 적용됩니다.

정리

• 도수치료는 2026년 7월 1일부터 급여입니다. 회당 43,850원, 건강보험 본인부담률 95%, 연 15회(예외 24회). 단 30분 이상·선행 물리치료 요건이 붙습니다
• 도수치료 실손은 특약이 아니라 주계약(급여)에서 나옵니다. 특약을 더 넣어도 환급액은 안 늘어납니다. 비중증 특약의 보장제외는 체외충격파처럼 여전히 비급여인 항목에 걸립니다
• 도수치료만 산정된 의원·병원 통원 1회 환급액이 4세대 31,658원 → 5세대 2,083원입니다. 연 15회면 443,625원 차이입니다(⛔ 4세대 기준·차이의 상한입니다)
• ⛔ 연 15회를 넘기면 병원이 그 비용을 받을 수 없습니다(복지부 「아니요」). 단순 피로 목적은 애초에 비급여지만 초과분의 우회로가 아닙니다
• ⛔ ’26.11월 「선택형 할인 특약」은 1회에 한해 가입됩니다(대상은 2013년 3월 이전 가입자, 기한은 없고 6개월 내 철회는 됩니다). 근골격계 면책 옵션을 고르면 급여가 된 지금도 실손 0원입니다
• ⛔ 전환은 6개월 지나면 되돌릴 수 없고, 3개월 이후는 무사고인 경우만 복귀됩니다
• 다만 가입자 65%는 보험금을 안 받습니다. 중증은 상급종합·종합병원 입원에 한해 자기부담 상한 500만원이 새로 생겼습니다

먼저 하실 일은 갈아탈지 정하는 게 아니라, 가입한 보험사에 전화해 「내 계약에 재가입 조항이 있는지」와 「몇 세대인지」를 확인하는 것입니다. 2013년 3월 이전 계약이면 전환을 서두를 이유는 없습니다. 다만 그분들에게는 ’26.11월부터 6개월 한정으로 「계약전환 할인」이 따로 열립니다 — 5세대로 갈아탈 때 보험료를 깎아주는 제도이고, 선택형 할인과 달리 기간이 정해져 있습니다.

상품 내용은 금융위원회 보도자료, 도수치료 기준은 보건복지부 보도자료에 있습니다.

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출처

• 금융감독원

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최종 확인일: 2026-08-31